Bijna iedere organisatie zegt dat ze wil leren van fouten. Tot iemand er één maakt. Dan verandert de sfeer meestal vrij snel. Want een fout toegeven is niet alleen een intellectuele handeling.

Er kunnen reputaties, carrières, aansprakelijkheid, media-aandacht en politieke gevolgen aan vastzitten.

Dus gebeurt er iets menselijks. We maken de fout kleiner.
Een verkeerde beslissing wordt een inschattingsfout.
Een structureel probleem wordt dan een incident.
Een mislukking wordt een leerervaring voor iedereen.
En soms was vooral de communicatie niet optimaal.

Dat is begrijpelijk. Maar er zit een paradox in.
Hoe zwaarder we fouten moreel bestraffen, hoe aantrekkelijker het wordt ze te verbergen. Een organisatie die werkelijk wil leren, moet daarom twee dingen tegelijk kunnen.
Zij moet mensen verantwoordelijk houden.
En zij moet onderscheid blijven maken tussen vergissen en bedriegen.
Het verschil is enorm.

Iemand kan met goede informatie een verkeerde afweging maken.
Iemand kan een risico verkeerd inschatten.
Een voorspelling kan niet uitkomen.
Dat hoort bij beslissen onder onzekerheid.
Iets heel anders is informatie verzwijgen, waarschuwingen negeren of bewust een verkeerde voorstelling geven.

Wanneer we iedere fout behandelen alsof er kwade opzet achter zat, ontstaat niet meer verantwoordelijkheid.
Er ontstaat meer voorzichtigheid.
Meer juridisering.
Meer dossiers.
Meer zinnen waarin niemand nog iets heeft besloten.

Misschien begint een volwassen foutencultuur daarom met een merkwaardige combinatie:
streng op eerlijkheid, mild op vergissingen.
Dan kan iemand daadwerkelijk zeggen:
Ik heb dit besloten.
Ik dacht dat het zou werken.
Dat deed het niet.
Ik had het verkeerd.
Laten we uitzoeken waarom.

Vier eenvoudige zinnen.
Maar voor organisaties misschien wel de moeilijkste die er bestaan.